Cirugía Plástica Reconstrucción Mamaria
Cirugía Plástica Reconstrucción Mamaria
Cirugía Plástica Reconstrucción Mamaria
Cada año, más de 250,000 mujeres estadounidenses se enfrentan a la realidad del cáncer de mama, ya sea invasivo o no invasivo. Nuevos tipos de tratamiento, la nueva legislación sobre la cobertura de seguros y las mejoras en la cirugía reconstructiva permiten que las mujeres con cáncer de mama tengan hoy más opciones. El Dr. Rex Moulton-Barrett ofrece reconstrucción mamaria avanzada en Alameda y Brentwood para restaurar la apariencia y la imagen personal de cada paciente.
Para conocer sus opciones de reconstrucción mamaria, solicite una consulta con el Dr. Rex Moulton-Barrett, cirujano plástico certificado.
Sobre el cáncer de mama
El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad. Aproximadamente 1 de cada 8 cánceres de mama invasivos se encuentran en mujeres menores de 45 años, mientras que aproximadamente 2 de cada 3 cánceres de mama invasivos se encuentran en mujeres de 55 años o más.
Ciertos cambios genéticos hereditarios pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer y son responsables de los cánceres hereditarios. Por ejemplo, los genes BRCA (BRCA1 y BRCA2) son genes supresores de tumores. Las mutaciones en estos genes pueden ser hereditarias. Cuando mutan, dejan de suprimir el crecimiento anormal y aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer. Las pruebas genéticas pueden identificar a mujeres con mutaciones hereditarias en los genes supresores de tumores BRCA1 o BRCA2 (o, con menos frecuencia, en otros genes como PTEN o p53).
Sin embargo, la mayoría de las mutaciones del ADN del cáncer de mama ocurren en células mamarias individuales durante la vida de una mujer, en lugar de heredarse. Estas mutaciones adquiridas de oncogenes y/o genes supresores de tumores pueden deberse a otros factores, como la radiación o sustancias químicas que causan cáncer. Pero hasta el momento, se desconocen las causas de la mayoría de las mutaciones adquiridas asociadas con el cáncer de mama. La mayoría de los cánceres de mama tienen varias mutaciones genéticas que se adquieren. Las pruebas para detectar cambios genéticos adquiridos pueden ayudar a los médicos a predecir con mayor precisión la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama. Por ejemplo, pruebas para identificar mujeres cuyas células de cáncer de mama tienen demasiadas copias del oncogén HER2. Estos cánceres tienden a ser más agresivos.
El riesgo de cáncer de mama contralateral (en la mama opuesta) debe tenerse en cuenta antes de someterse a una reconstrucción mamaria. Los factores genéticos, específicamente los genes BRCA 1 y 2, y los factores histológicos, en particular el hallazgo de carcinoma lobulillar y la irradiación previa de la pared torácica, se asocian con un mayor riesgo de carcinoma contralateral. El tratamiento con terapia hormonal supresora también puede influir en el riesgo de desarrollar la enfermedad contralateral. De igual manera, el uso de terapia de reemplazo hormonal puede aumentar la tasa de recurrencia y la posibilidad de desarrollar cáncer en la mama opuesta. En un estudio reciente, los antecedentes familiares positivos (padre con más de una hermana y, posteriormente, la edad materna en el primer embarazo, específicamente mayor de 25 años) se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Se han desarrollado escalas de riesgo para ayudar a determinar la probabilidad de desarrollar cáncer de mama: CARE (Contraceptive and Reproductive Experience), BCRAT (Breast Cancer Risk Assessment Tool) y BCDD (Breast Cancer Detection and Demonstration Project). Al parecer, los riesgos calculados varían considerablemente según las diferencias étnicas y los criterios de cada estudio.
La cirugía conservadora consiste en la extirpación de una parte del seno. Algunos ejemplos son la lumpectomía y la mastectomía segmentaria. La lumpectomía puede provocar una asimetría significativa en el tamaño y la forma del seno. La reducción mamaria, por otro lado, suele estar cubierta por el seguro y puede restaurar la simetría. Sin embargo, algunas mujeres optan por someterse a una mastectomía, que consiste en la extirpación completa del seno, o se les recomienda. Muchas mujeres que se someten a una mastectomía eligen la cirugía reconstructiva para restaurar la apariencia del seno.
En Estados Unidos, los derechos legales para la reconstrucción mamaria, como parte de la cobertura del seguro médico, están bien definidos. En 2007, la Cámara de Representantes de Estados Unidos aprobó la Ley de Protección contra el Cáncer de Mama, que permite a las pacientes que se someten a una mastectomía permanecer hospitalizadas un mínimo de 48 horas después de la cirugía. La Ley de Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de 1998 contempla la reconstrucción de la mama afectada y la contralateral para lograr simetría. Esta ley es aplicable a todos los planes de salud e incluye prótesis y el tratamiento del edema del brazo posterior a la mastectomía. Sin embargo, la ley no obliga a las aseguradoras a proporcionar la reconstrucción a las pacientes que se sometieron a una mastectomía antes de 1998.
Planificación de la reconstrucción mamaria después de una mastectomía
Si está pensando en someterse a una cirugía reconstructiva, es una buena idea hablar con su oncólogo, cirujano de cáncer de mama y un cirujano plástico antes de su mastectomía. Esto permite que los equipos quirúrgicos planifiquen un tratamiento mejor individualizado para usted, incluso si decide esperar para someterse a una cirugía reconstructiva más adelante. La reconstrucción inmediata se realiza al mismo tiempo que la mastectomía. Una ventaja
Las técnicas de reconstrucción inmediata pueden requerir varios procedimientos después de la mastectomía para completar el proceso. Incluso si planea someterse a una reconstrucción inmediata, asegúrese de preguntar qué pasos se deberán seguir posteriormente y cuánto tiempo tomará. La decisión de realizar una reconstrucción mamaria inmediata sin conocer completamente la extensión (o estadio) del tumor sigue siendo controvertida. Es decir, si es probable que la cirugía incluya radioterapia y quimioterapia, ¿se justifica el riesgo adicional de dehiscencia de la herida y fibrosis (cicatrización) que conlleva la reconstrucción inmediata?
Según algunos cirujanos, la radioterapia puede utilizarse con un expansor tisular colocado en la pared torácica, siempre que este se deje sin expandir hasta 6 meses después de finalizar la terapia. Otros no han observado un aumento de la degeneración de la herida como resultado de la quimioterapia. Mi opinión personal es que "lo más seguro es lo mejor".
La reconstrucción diferida implica que la reconstrucción se inicia más tarde. Si es probable que se requiera radioterapia y quimioterapia, ¿por qué no esperar y retrasar la reconstrucción mamaria, a menos que las consecuencias psicológicas de la desfiguración justifiquen el posible aumento del riesgo de complicaciones asociadas a la quimiorradioterapia?
Las decisiones sobre la cirugía reconstructiva dependen de muchos factores personales, como: su estado de salud general, la etapa de su cáncer de mama, el tamaño de su seno natural, la cantidad de tejido disponible, si desea una cirugía reconstructiva en ambos senos, el tipo de procedimiento que está considerando, el tamaño del implante o del seno reconstruido, y su deseo de que el aspecto coincida con el del otro seno.
Existen diagramas de toma de decisiones para ayudar a determinar las mejores opciones de reconstrucción. En pocas palabras, si se va a irradiar la pared torácica o si no hay suficiente piel restante en la pared torácica para la expansión, el tejido autólogo (su propio tejido) es preferible a la colocación de expansores y los posteriores implantes mamarios de solución salina o gel de silicona. Si se elige el tejido autólogo, existen 3 opciones principales:
1. el pannus abdominal inferior unido a uno o ambos músculos rectos del abdomen: colgajo de músculo recto abdominal transverso (colgajo TRAM),
2. el músculo dorsal ancho con colgajo de piel (LD), que generalmente requiere un implante adicional para proporcionar volumen adecuado y, por último,
3. Transferencia libre de tejido de piel, grasa y a veces incluso músculo, de los cuales los más populares son los colgajos de perforante epigástrico inferior profundo (DIEP), perforante epigástrico superficial (SIEP), perforante arterial glúteo superior (SGAP) y perforante arterial glúteo inferior (IGAP).
La transferencia de tejido libre suele realizarse en centros médicos especializados en procedimientos microquirúrgicos, y la duración de la cirugía puede ser larga. Personalmente, no realizo transferencias de tejido libre microquirúrgicas.
Reconstrucción mamaria de tranvía
Solapa DIEP
En mi práctica, el colgajo TRAM es el método más utilizado para la reconstrucción mamaria autóloga. Sin embargo, en ciertas pacientes, puede no ser apropiado. Por ejemplo, en pacientes con sobrepeso y un exceso de tejido adiposo en la parte inferior del abdomen que mide más de 6 cm desde el músculo recto abdominal hasta la piel, en fumadoras, en pacientes delgadas, en pacientes que se han sometido a una abdominoplastia, una liposucción abdominal extensa o una cirugía incisional previa que dividió el músculo recto abdominal, y en pacientes que no desean cicatrices adicionales o que no están en condiciones médicas para procedimientos más prolongados.
Finalmente, existen pacientes que prefieren no perder la función de la pared abdominal, y la transferencia de tejido libre descrita a continuación ofrece una ventaja de conservación muscular en comparación con el colgajo TRAM. El tiempo quirúrgico adicional de los procedimientos de transferencia de tejido libre puede reducirse en centros especializados en este tipo de procedimientos, y al investigar esta opción, una pregunta importante es: ¿cuánto durará la cirugía?
Según mi experiencia, la adición de un colgajo TRAM a la mastectomía añade aproximadamente 3 horas al procedimiento, y una reducción o mastopexia (elevación del seno contralateral) otra hora. He observado que el tiempo quirúrgico total para una mastectomía con colgajo TRAM y elevación/reducción contralateral varía entre 4 y 6 horas.
El colgajo DIEP emplea piel y tejido graso de la parte inferior del abdomen para restaurar la mama. El resultado en el abdomen es muy parecido a una abdominoplastia para mejorar el contorno abdominal. Porque el procedimiento DIEP no sacrifica el recto
El “Colgajo DIEP apilado” brinda otra opción para la mujer delgada que necesita la reconstrucción de un solo seno. Este procedimiento permite más tejido adiposo abdominal que los procedimientos TRAM convencionales o los procedimientos de colgajo DIEP único. Es posible aportar un mayor volumen a la mama reconstruida
Los colgajos SIEP tienen una irrigación sanguínea predominante que se origina en el tejido adiposo abdominal más superficial. El procedimiento es, por lo demás, idéntico al procedimiento DIEP y representa una segunda opción para mujeres cuyos vasos superficiales predominan sobre las perforantes epigástricas inferiores profundas.
Solapas SGAP e IGAP
Los colgajos SGAP e IGAP se utilizan con mayor frecuencia cuando el volumen de piel y grasa en la parte inferior del abdomen es insuficiente para reconstruir una mama. Se extrae piel y grasa de la parte superior de los glúteos y la cadera, junto con los pequeños vasos sanguíneos que los irrigan, sin pérdida de tejido muscular subyacente. El colgajo IGAP es similar al SGAP, con la diferencia de que la grasa se extrae de la parte inferior de la cadera y los glúteos.
Tras la extirpación del tejido graso de la zona superior de la cadera, se puede ocultar el cierre tras la ropa interior. Se pueden realizar reconstrucciones mamarias bilaterales utilizando colgajos GAP bilaterales simultáneamente.
Expansión de la pared torácica
La expansión de la pared torácica y la posterior colocación del implante se realizan idealmente tras una mastectomía con mínima preservación de la piel en una pared torácica no irradiada. Para evitar visitas repetidas al quirófano, es recomendable colocar el expansor durante la mastectomía.
La decisión de retirar el expansor si es necesaria la irradiación la toma el paciente y el cirujano reconstructivo. Mi preferencia es retirar el expansor y, siempre que sea posible, utilizar tejido autólogo entre 3 y 6 meses después de finalizar la radioterapia.
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Los expansores de pared torácica están diseñados para expandir la piel donde más se necesita. Los nuevos expansores horizontales en forma de coma proporcionan plenitud en el polo inferior y evitan la sobreexpansión en la zona superior, debajo de la clavícula. Al colocar el expansor, se levanta el músculo pectoral para colocar la mitad superior del expansor directamente sobre la caja torácica y debajo del músculo.
Normalmente, esto significa que el tercio o la mitad inferior del expansor solo tiene piel y grasa subcutánea. Por esta razón, los implantes de silicona JEL son preferibles a los de solución salina al momento del cambio de expansor a implante. Los implantes JEL son menos propensos a ondularse y a presentar irregularidades en su contorno debido a la delgada capa de piel de la mitad inferior de la mama reconstruida.
El intervalo de tiempo entre la colocación del expansor y la finalización de la expansión es típicamente de 3 meses, pero este tiempo puede ser más corto siempre que la comodidad del paciente durante una expansión más rápida no sea un problema, así como también la capacidad de la piel de la pared torácica de expandirse sin dañar la piel y el suministro de sangre a los músculos.
El tipo de incisión utilizada para realizar la mastectomía también es motivo de controversia. Algunos cirujanos realizan una incisión que preserva la piel, extirpando únicamente la piel de la areola y el pezón. La mastectomía completa se realiza dentro de esta incisión circular. La colocación simultánea del implante puede realizarse levantando el músculo pectoral y suturándolo al borde inferior de la piel periareolar.
La piel periareolar se junta en bolsa de tabaco. Esta zona en bolsa de tabaco puede utilizarse posteriormente para la reconstrucción del pezón. Otros cirujanos consideran que el contorno en bolsa de tabaco no es tan natural como cuando se extirpa una elipse de piel a lo largo de la pared torácica. Es evidente que, en personas propensas a la cicatrización hipertrófica, cuanto menor sea la incisión, mejor, independientemente de las pequeñas irregularidades del contorno.
El enfoque en la mastectomía con conservación de piel nunca debe anteponerse al control del tumor. Es decir, si existe alguna duda de que la biopsia previa esté libre de tumor, se debe extirpar la piel suprayacente y se extirpa una elipse de piel más tradicional. Hay pacientes en quienes es mejor realizar una escisión de toda la piel en lugar de la mastectomía. Por ejemplo, la piel dañada o previamente irradiada con quemaduras o cicatrices considerables puede no ser adecuada para la reconstrucción con conservación de piel.
Alternativamente, si se utiliza un colgajo, puede parecer más natural doblar la piel del colgajo en el pliegue inframamario para crear la ptosis natural del polo inferior de la mama, esto significa extirpar la piel de la pared torácica por encima del pliegue inframamario.
Pezón Aroela Reconstrucción
Tras la creación del montículo mamario mediante colgajo o implante, la reconstrucción de la areola del pezón suele realizarse como última etapa. Esta última etapa puede realizarse en la clínica, el quirófano, el hospital o un centro de cirugía ambulatoria. Suelo empezar tatuando la zona planificada para la areola y, dentro de ella, se dibuja una estrella de tres puntas.
El brazo central de la estrella se eleva con un montículo de grasa subcutánea desde la punta hasta la base ensanchada. Los dos brazos laterales a cada lado del brazo central se elevan justo por debajo de la piel y se suturan al lado opuesto, como si se tratara de brazos que envolvieran la cintura. Posteriormente, se sutura el sitio de donde se extrajeron estos brazos y se vuelve a tatuar para recrear el patrón circular de la areola pigmentada.
Técnica de elipse
Técnica de la cuerda del monedero
Garantía de implantes mamarios
La información sobre garantías es cada vez más compleja. Las variables incluyen si el implante es de solución salina o de silicona, si se trata de una rotura o una contractura capsular, el año de implantación y pueden variar según la empresa fabricante. Para comprender la garantía de un implante en particular, haga clic aquí para obtener información más detallada.
Para obtener más información sobre los tratamientos y procedimientos disponibles, solicite una consulta con el Dr. Moulton-Barrett en una de sus clínicas del Área de la Bahía . El Dr. Rex Moulton-Barrett, cirujano plástico certificado , ofrece atención y procedimientos avanzados para los residentes del Área de la Bahía. Tiene consultorios en Alameda y Brentwood , California.
PROCEDIMIENTOS DE MAMA
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